案例分析：危險化學品有限空間作業(yè)中毒事故
2013年10月某日下午某化工公司發(fā)生一起中毒事故，在有限空間維修作業(yè)時，因有毒物料未清洗、有毒氣體未置換、防毒面具失效、盲目施救，造成1人死亡，2人受傷。
一、事故發(fā)生經過
2013年10月某日下午，某化工公司設備科組織5名機修工更換合成車間二樓中和反應B釜攪拌軸。5人先將反應釜蓋打開，夏某從反應釜人孔處架設的竹梯上進入釜底部捆綁攪拌軸，宋某站在反應釜操作平臺上扶住竹梯，約10秒鐘，夏某感覺釜內氣味大，眼睛睜不開，趕緊爬出釜口。這時，宋某戴上一只曾經使用過的防毒面具，進入釜內。大約30秒后，夏某發(fā)現宋某倒在釜內，立即呼救，現場袁某趕緊進入釜內對宋某進行施救；當夏某從公司倉庫取來新的防毒面具時，已發(fā)現袁某也倒在釜內。維修負責人王某戴上新的防毒面具進入釜內，將袁某用救生繩捆住，釜外的其他工友合力將袁某拉出釜外；此時，王某爬上竹梯準備出釜，當爬到竹梯中部時摔倒下去。公司負責人劉某聞訊后，趕緊跑到維修現場，安排他人進入釜內依次將宋某、王某救出。3人經送醫(yī)院搶救后，宋某死亡，另2人受傷。
二、事故發(fā)生的原因
（一）直接原因
宋某違反受限空間作業(yè)安全規(guī)范，自身安全意識淡薄，不聽他人勸阻佩戴已使用的防毒面具，冒險進入危險場所；袁某、王某違反受限空間作業(yè)安全規(guī)范，冒險進入危險場所盲目施救。維修前，未對中和反應B釜進行清洗或置換，未對釜內氣體進行采樣分析。
（二）間接原因
1.公司未制定反應釜維修方案、落實事故防范、應急救援措施。
2.進釜作業(yè)前未辦理《受限空間安全作業(yè)證》，作業(yè)時現場未設專人監(jiān)護。
3.進釜作業(yè)人員未拴帶救生繩，維修現場未配備防毒面具等應急用品。
三、事故責任的認定和處理建議
1.宋某、袁某違反受限空間作業(yè)安全規(guī)范，冒險進入危險場所作業(yè)或施救，對事故的發(fā)生負有直接責任。因宋某其死亡、免究其責；建議公司依據企業(yè)內部管理規(guī)定對袁某給予處理。
2.王某違反受限空間作業(yè)安全規(guī)范，冒險進入危險場所施救；未嚴格執(zhí)行設備維修安全管理制度，辦理《受限空間安全作業(yè)證》，并未設專人監(jiān)護，對此事故的發(fā)生負有重要責任。建議由有關部門實施行政處罰。
3.某公司未教育和督促作業(yè)人員嚴格遵守安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程，勞動防護用品管理混亂，未有效建立采購、報廢等管理制度，對此事故的發(fā)生負有主要責任，建議由有關部門實施行政處罰。
四、事故防范和整改措施
某公司要加強安全生產管理工作，教育職工嚴格遵守安全管理制度和操作規(guī)程，尤其是危險作業(yè)時要及時安排專人監(jiān)護，杜絕違章作業(yè)，確保各項措施落實到位；要建立健全勞動防護用品各項管理制度，規(guī)范管理、及時有效配備，徹底杜絕類似安全事故的再次發(fā)生。
(泰州市姜堰區(qū)安監(jiān)局 陳玉東)
（陳玉東）
